आरोग्य विमा दावे नाकारले जाण्याची कारणे आणि त्यावर उपाय
आरोग्य विमा आजच्या काळात प्रत्येक घरासाठी अत्यंत महत्त्वाचा आहे. रुग्णालयीन खर्च, औषधे, उपचार व इतर वैद्यकीय सेवा यांचा भार सहज सामावून घेण्यासाठी आरोग्य विमा एक सुरक्षित उपाय मानला जातो. अनेक वेळा विमाधारक असे समजतात की रुग्णालयात भरती झाल्यावर त्यांचे सर्व खर्च विमा कंपनीद्वारे भरण्यात येतील. मात्र प्रत्यक्षात, हे तितके सोपे नसते. विमा कंपन्यांकडून काही दावे नाकारले जातात आणि यामागे अनेक कारणे असतात. त्यातील एक महत्त्वाचे कारण म्हणजे “रिझनेबल अँड कस्टमरी” (Reasonable and Customary) क्लॉज.
रिझनेबल अँड कस्टमरी क्लॉज काय आहे?
“रिझनेबल अँड कस्टमरी” क्लॉज हा प्रत्येक आरोग्य विमा पॉलिसीत असतो. हा क्लॉज विमा कंपन्यांना अधिकार देतो की ते फक्त त्या खर्चाचे भरणे करतील, जे ते योग्य व सामान्य मानतात. याचा अर्थ असा की कंपनी ठरवते की उपचार, रुग्णालयीन राहण्याची कालावधी, औषधे आणि प्रक्रिया वाजवी आहेत की नाहीत.
या क्लॉजचे मुख्य उद्दिष्ट म्हणजे:
Related News
पाकिस्तान-अफगाण युद्धही लवकर संपवणार!“मी 8 युद्धं थांबवली” Donald Trump चा धडाकेबाज दावा
इंदौर शहरच्या ‘नित्रा’चा काळा इतिहास – 10 पेक्षा अधिक गुन्हे, पुन्हा एकदाहादरलं!
महत्त्वाचा निर्णय! 5 पावलांनी Bangladeshi Illegal Immigrants वर राज्यात कडक कारवाई
मुलांमध्ये संस्कार व आत्मविश्वास वाढवण्यासाठी मूर्तिजापूरमध्ये 18-30 ऑक्टोबर दरम्यान भव्य बाल संस्कार शिबिराचे आगमन
90 च्या दशकातील रोमँटिक थ्रिलरचे पुनरावलोकन: ‘एक दीवाने की दीवानियत’ पाहताना घाबरावे की आनंद घ्यावा?
मुंबई हादरली! जोगेश्वरीतील इमारतीत 10 मजले जळले, 15 लोक अडकले
AUS vs IND 2025 रोहित शर्माने Adelaide मध्ये गांगुलीचा रेकॉर्ड मोडला, भारतीय क्रिकेटमध्ये नवा इतिहास
आधुनिक मांगटीका ट्रेंड्स: 6 स्टाइल टिप्स नववधूंसाठी
आजचा शेअर बाजार LIVE: 7 सेक्टरांमध्ये तेजी, निफ्टी 26,050 गाठला
5 गोष्टी जाणून घ्या – जान्हवी कपूरने प्लास्टिक सर्जरीबद्दल काय सांगितलं?
5 कारणे का प्राजक्ता कोळीचास्क्रब तुमच्या त्वचेसाठी उत्तम आहे
5 प्रेरणादायी कारणे का नीरज चोप्रा बनला भारताचा मानद लेफ्टनंट कर्नल
अत्यावश्यकतेची तपासणी करणे – रुग्णाला खरोखर रुग्णालयात राहणे आवश्यक आहे की नाही.
खर्चाचे मूल्यांकन करणे – उपचाराच्या किंमती बाजारभावाशी सुसंगत आहेत की नाही.
अतिरिक्त खर्च टाळणे – जर रुग्णालय किंवा डॉक्टर अनावश्यक शुल्क आकारत असेल तर त्याचा प्रतिबंध करणे.
हा क्लॉज कसा कार्य करतो?
सर्व आरोग्य विमा दावे सुलभपणे मंजूर होतात असे नाही. काही वेळा, रिझनेबल अँड कस्टमरी क्लॉज मुळे दावे नाकारले जातात.
तज्ञांच्या मते, हा कारण दुसऱ्या क्रमांकावर येतो, जिथे पूर्वस्थिती (Pre-existing condition) सर्वात महत्त्वाचे कारण आहे.
उदाहरणार्थ:
जर विमा कंपनीला वाटत असेल की रुग्णालयीन राहण्याची गरज नव्हती, तर ती फक्त आऊटपेशंट उपचार मंजूर करू शकते.
जर खर्च स्थानिक बाजारभावापेक्षा खूप जास्त असेल, तर कंपनी दावे नाकारू शकते.
यामुळे विमाधारकांनी या क्लॉजची माहिती असणे आवश्यक आहे, जेणेकरून दावे नाकारले जाण्याची शक्यता कमी होईल.
दावे नाकारले जाण्याची उदाहरणे
केस स्टडी १:
एक व्यक्ती गॅस्ट्रोएन्टेरायटिस मुळे आयसीयूमध्ये भरती झाला. रुग्णालयीन बिल ₹25,000 आले. विमा कंपनीने दावा नाकारला कारण असे मानले की हा रुग्ण हॉस्पिटलमध्ये न जाता औषधोपचाराने बरे होऊ शकत होता.
केस स्टडी २:
मुंबईतील एका प्रतिष्ठित रुग्णालयात हृदयाच्या कोरोनरी आर्टरी सर्जरीसाठी सर्जनाने ₹15 लाख आकारले. त्याच प्रक्रियेसाठी दुसऱ्या रुग्णालयात सरासरी खर्च ₹5 लाख होता. विमा कंपनीने दावा नाकारला, मात्र रुग्ण आणि डॉक्टराने मुद्दा न्यायालयात मांडला. ओंबुड्समन यांनी सर्जनची कौशल्य विचारात घेऊन दावा मंजूर केला.
हे उदाहरण दर्शवते की केवळ खर्चाचा तुलनात्मक अभ्यास करून दावे नाकारले जातात असे नाही, तर रुग्णाचा उपचार व डॉक्टरची पात्रता देखील महत्त्वाची असते.
रुग्णालयीन राहण्याची कालावधी आणि क्लॉजचा परिणाम
“रिझनेबल अँड कस्टमरी” क्लॉज रुग्णालयात राहण्याच्या कालावधीवर देखील परिणाम करतो.
एलोपॅथिक हॉस्पिटल्स: disagreement साधारणतः १–२ दिवसांच्या फरकावर असतो.
आयुर्वेदिक किंवा वैकल्पिक हॉस्पिटल्स: काही वेळा कमी गंभीर आजारांसाठी १ आठवडा किंवा त्याहून अधिक उपचार केले जातात.
अनेक वेळा लोक wellness किंवा relaxation treatments साठी रुग्णालयात राहतात, ज्याला वैद्यकीय गरज म्हणून दाखवले जाते. यामुळे विमा कंपन्यांकडून scrutiny वाढते आणि दावे नाकारण्याची शक्यता वाढते.
विमाधारकांनी कोणती काळजी घ्यावी?
दावे नाकारले जाऊ नयेत यासाठी विमाधारकांनी खालील गोष्टी लक्षात ठेवाव्यात:
पूर्वतपासणी:
उपचार सुरू करण्यापूर्वी रुग्णालय व डॉक्टरची माहिती घेणे महत्त्वाचे आहे.किंमत तुलना:
रुग्णालयात भरती होण्यापूर्वी खर्चाचा अंदाज घ्या. जास्त शुल्क आकारले जात असेल तर दुसऱ्या पर्यायाचा विचार करा.दुसरा सल्ला घेणे:
शक्य असल्यास दुसऱ्या डॉक्टरांचा सल्ला घ्या. अनेक वेळा स्वतंत्र वैद्यकीय सल्ल्यामुळे दावे मंजूर होण्याची शक्यता वाढते.राहण्याची अपेक्षित कालावधी जाणून घेणे:
हॉस्पिटलमध्ये किती दिवस राहावे लागेल हे आधी ठरवणे.अनुभवी डॉक्टरांचा सल्ला:
न्यायालयीन प्रकरणांमध्ये अनेक वेळा अनुभवी डॉक्टरांचा सल्ला निर्णायक ठरतो.
विमा कंपन्यांनी काय करावे?
विमा कंपन्यांनाही दावे प्रक्रिया अधिक पारदर्शक बनवणे आवश्यक आहे. काही उपाय:
Empaneled हॉस्पिटल्सची यादी:
जिथे claims dispute शिवाय मान्य होतील.Package Costs:
दिवसांच्या आधारावर बिल न घेता पूर्ण उपचारासाठी एक package cost ठरवणे.स्पष्ट नियम:
हॉस्पिटल्स आणि विमा कंपन्यांदरम्यान दर निश्चित करणे, जेणेकरून अनावश्यक खर्च किंवा रुग्णालयात वाढीव दिवस टाळता येतील.
आरोग्य विमा प्रत्येकाच्या जीवनात सुरक्षिततेचा एक महत्त्वाचा भाग आहे. मात्र, विमा पॉलिसी घेताना आणि रुग्णालयीन उपचार घेताना काही गोष्टी लक्षात ठेवणे आवश्यक आहे:
रिझनेबल अँड कस्टमरी क्लॉज ची माहिती असणे.
उपचाराची गरज, खर्च व कालावधी याचा पूर्वतपासणी करणे.
विमा कंपनी आणि रुग्णालयांसोबत स्पष्ट संवाद ठेवणे.
अनुभवी डॉक्टरांचा सल्ला आणि दुसरा opinion घेणे.
ही काळजी घेतल्यास विमा दावे नाकारले जाण्याची शक्यता मोठ्या प्रमाणावर कमी होते. विमाधारक व विमा कंपनी यांच्या सहयोगामुळे प्रक्रिया पारदर्शक, योग्य व वाजवी होऊ शकते.
